Peter Moleman in de Volkskrant over antidepressiva bij kinderen

In mijn laatste notitie over antidepressiva (hier) werd duidelijk dat het effect van antidepressiva tot nu toe (20% vaker een duidelijke verbetering dan bij de placebo-groep) in werkelijkheid voor een groot deel het resultaat is van selectief publiceren. De slechte uitkomsten (geen effect) werden niet gepubliceerd, de goede (een significant verschil) wel. In werkelijkheid hebben antidepressiva wel effect, maar een uiterst klein. Mogelijk heeft slechts 5% van de gebruikers er ten opzichte van de placebo-groep baat bij. In totaal moeten dan dus 100 mensen antidepressiva slikken om te zorgen dat 5 zich duidelijk beter gaan voelen dan wanneer we iedereen een foppil zouden voorschrijven. Omdat antidepressiva soms nog al bijwerkingen hebben en op de lange termijn vermoedelijk ook niet onschadelijk zijn, is dat nogal een teleurstellend resultaat. Te meer ook omdat die antidepressiva jarenlang aan een groot deel van de bevolking zijn voorgeschreven.

Gezien zulke uitkomsten zou je zulke pillen dus helemaal niet voorschrijven aan kinderen. Een extra reden daarvoor zou nog kunnen zijn dat antidepressiva bij kinderen soms gevolgd worden door zelfmoord of gedachten daaraan. Zo hebben in de VS en Engeland in dit verband de autoriteiten gewaarschuwd voor het gebruik van ssri's (een groep antidepressiva) door kinderen. Het zijn dus officiële instanties die hiertegen waarschuwen.

Op 29 januari 2008 publiceert De Volkskrant een groot artikel (ongeveer 1/4 pagina) van Peter Moleman, hoogleraar psychopathologie in Nijmegen en tevens directeur van Moleman Psychofarmacologie, over dit onderwerp (p. 12). Het artikel heeft een kop over de volle breedte van de pagina: Antidepressiva voorkomen juist suïcide. De lead luidt als volgt:

"Veel kinderen hebben een antidepressivum nodig, maar krijgen dat niet omdat het de kans op zelfmoord zou vergroten. Ten onrechte, zegt Peter Moleman."

Wel, dat is een standpunt dat sterkt afwijkt van de eerdere informatie die ik vond, maar misschien heeft Moleman wel goede argumenten. Je mag nooit bij voorbaat veronderstellen dat iemand ongelijk heeft. Ik lees dus het artikel met de nodige belangstelling.

Allereerst zegt Moleman: "Er heerst een ernstig misverstand: antidepressiva zouden de kans op zelfmoord bij kinderen vergroten en bovendien niet werken. Die mening is in geschriften voor professionals en niet-professionals en op websites overgenomen. Het tegendeel is waar. Hoe is dit misverstand in de wereld gekomen?"

Ho, ho, Peter. Niet zo snel. Bijna iedereen denkt ondertussen dat die middelen niet werken en voor kinderen ook nog eens de kans op zelfmoord vergroten. Hoe kun jij er dan zo zeker van zijn dat het niet zo is? Waar is je onderzoek? Naar welk onderzoek verwijs je? Waar zijn je gegevens? Je bent toch hoogleraar? Dan is dit toch niet zo'n vreemde vraag, hoop ik?

Ik loop dus snel door het artikel heen op zoek naar dat nog niet algemeen bekende onderzoek van professor Piet Moleman uit Nijmegen. Wel, in het artikel staat op geen enkele manier een verwijzing naar eigen onderzoek of naar onderzoek van anderen waaruit zou kunnen blijken dat het hier echt om een misverstand gaat. Peter kwaakt heel hard dat het een misverstand is, maar hij heeft kennelijk geen onderzoek om dat hard te maken.

Dat is natuurlijk een beetje zwak. Je bent nota bene hoogleraar. Je claimt dat iedereen zich vreselijk vergist inclusief de vakgenoten en de autoriteiten, maar je kunt niet één enkel klein onderzoekje produceren om die vergissing knoeterhard aan te tonen. Vreemde psychopathologen daar in Nijmegen. En is het dan niet wat vreemd dat Moleman ook nog directeur is van een eigen bedrijf op het gebied van psychofarmaca?

Wat voor argumenten presenteert Moleman dan wel?

1. Het misverstand is in de wereld gekomen doordat de autoriteiten in de VS en Engeland gingen waarschuwen tegen het gebruik van ssri's door kinderen. Uiterst domme autoriteiten inderdaad, want je moet natuurlijk niet zo maar gaan waarschuwen. Ze hadden vermoedelijk eerst met Moleman moeten praten. Maar erger nog: Moleman durft ook helemaal niet te claimen dat die autoriteiten zo maar gingen waarschuwen. Dat is ook moeilijk voorstelbaar, omdat je in de VS dan zo een eis tot schadevergoeding aan je broek hebt hangen. En verder hebben we het hier niet over 2 derde-wereld landen waar de autoriteiten op dit gebied nog wel eens merkwaardig willen beslissen, maar over 2 democratisch gecontroleerde hoog-ontwikkelde Westerse landen. En tenslotte is het moeilijk voorstelbaar dat zo'n volstrekt "verkeerde" beslissing dan opeens in twee landen tegelijkertijd wordt genomen. Ik zie dus nog steeds niet duidelijk waarom die autoriteiten zich zo vreselijk vergist zouden moeten hebben.

2. Maar het betoog van Moleman wordt nog gekker. "Nu, vier jaar later, zijn in Nederland bij alle antidepressiva waarschuwingen opgenomen dat ze suïcidale gedachten kunnen verergeren in het begin van de behandeling." Ook de Nederlandse autoriteiten zijn dus helemaal in de war. Wel, mij lijkt die informatie eerlijk gezegd geen opwekkend nieuws. Een kind ziet het niet meer zitten. Iets wat min of meer bij het leven hoort. De dokter schrijft opgewekt een pilletje voor. En het kind gaat tot een actie over die zich niet meer terug laat draaien. Jammer, maar het was nog maar het begin van de behandeling, zegt de arts. Dan is dat heel normaal. Leuk, voor de ouders die daar 15 jaar alles voor opzij hebben gezet. Leuk, voor het kind dat er niet meer is. En volstrekt onnodig en overbodig. Wat je wist, dat dit het resultaat kon zijn.

3. Ja, maar het goede nieuws, volgens Moleman, is dat deze middelen op een enkele uitzondering na "niet absoluut" worden afgeraden. Tja, dat is ook een standpunt. We weten dat deze middelen uiterst gevaarlijk zijn, maar zo lang ze niet absoluut afgeraden worden door de registratie-autoriteiten, blijven we ze gewoon lekker voorschrijven. Iedere dag 3 hamburgers, is niet echt gezond. Maar waarom zou je het niet doen zo lang ze niet volledig verboden zijn? Moleman draait het helemaal om.

4. "Bovendien zijn antidepressiva en dan vooral ssri's bij kinderen en jeugdigen met angststoornissen uiterst effectief." Dat stelt Moleman. Maar waar is het onderzoek? Waar baseert hij dit op? Opnieuw geen onderzoek. Opnieuw geen verwijzing. Het is gewoon zo omdat professor Moleman het zegt. Wel, zo bedrijven ze misschien wetenschap op zijn afdeling, maar niet in de rest van de wereld.

5. Niet alleen de autoriteiten in de VS en Engeland zijn helemaal de kluts kwijt, volgens Moleman, ook het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid. Collega Treffers fulmineert daarin met anderen tegen de farmaceutische industrie. Professor Moleman, die zelf volstrekt het idee mist dat hij met verwijzingen naar onderzoek moet komen voor zijn verstrekkende beweringen, vindt: "de publicaties van een bedenkelijk wetenschappelijk niveau."

6. Maar misschien komt dat allemaal wel doordat de feiten zo moeilijk te interpreteren zijn, schrijft Moleman. Wel, uit het verhaal van Moleman valt dat tot nu toe niet echt op te maken. De autoriteiten in de VS, Engeland, Nederland en Nederlandse collega's lijken het in grote lijnen allemaal eens te zijn. Het probleem is dus kennelijk niet dat de feiten lastig te interpreteren zijn, maar dat Moleman een andere conclusie wil hebben dan de autoriteiten en zijn collega's trekken.

7. Vervolgens komt Moleman met een volgend bijzonder argument. De autoriteiten waarschuwen wel voor het gebruik door kinderen bij depressies. Maar ze waarschuwen niet voor het gebruik bij angststoornissen, omdat de middelen daar niet voor geregistreerd zijn. Maar daar zijn ze nu juist "uiterst effectief" voor, aldus Moleman. Let wel: deze middelen zijn niet geregistreerd voor het gebruik bij angststoornissen. Ik zou dan denken dat je ze daar ook beter niet voor kunt gebruiken en zeker niet bij kwetsbare kinderen. Je gaat met het vaatwasmiddel toch ook niet de auto wassen? En dan nog: een auto is vervangbaar, een kind niet. En de claim dat deze middelen daar juist zo effectief voor zijn, is ook dubieus. Opnieuw geen enkel onderzoek. Moleman stelt het, maar op basis waarvan, blijft volstrekt onduidelijk.

8. De registratie-autoriteiten wijzen erop dat de effectiviteit van antidepressiva bij kinderen met depressies niet is "bewezen." Dat betekent, volgens Moleman niet, dat ze onwerkzaam zijn. Kun je dan niet beter een sinaasappel voorschrijven?, vraag ik me af. Ook daarvan is de effectiviteit bij kinderen tegen depressies niet bewezen. Het kan dus best zijn, dat het werkt. Als we deze manier van redeneren zouden volgen, zouden we ongeveer ieder middel tegen alle mogelijke kwalen kunnen inzetten. Het is immers niet aangetoond dat het niet werkt. Je gaat bijna denken dat Moleman een geheim middel heeft geslikt, dat uiterst effectief is voor het ontwikkelen van vreemde denkbeelden. En straks moeten we dat middel aan onze kinderen geven, omdat het niet aangetoond is, dat het niet werkt tegen snoeplust. En dus zou het best kunnen werken!

9. In mijn vorige notitie over antidepressiva werd duidelijk dat de effectiviteit vrijwel ontbreekt. Wat zegt Moleman? "Antidepressiva behoren tot de meest effectieve geneesmiddelen waarover artsen beschikken." Wel, zo erg is het gelukkig niet. Ik denk dat de antibiotica tot nu toe een goed voorbeeld waren van een middel dat heel veel levens heeft gered. Maar de antidepressiva zijn een totaal ander verhaal.

10. Volgens Moleman is de kans op suïcide bij onbehandelde depressies en angststoornissen groot. Hij geeft opnieuw geen onderzoek. Ik geloof hem ook hier niet, omdat erg veel mensen van tijd tot tijd depressief zijn in Nederland, maar het uiteindelijke aantal zelfmoorden in verhouding tot die gigantische groep relatief klein is. Overigens pleit ik er niet voor om depressies niet te "behandelen", maar cognitieve therapie, beweging en visolie hebben --voorzover ik nu weet-- meer effect. En die term "behandelen" zou in dit verband verboden moeten worden, want het veronderstelt een passieve patient die door de arts behandeld wordt. Maar een depressie is in de meeste gevallen niet een ziekte of een conditie, maar iets dat de "patient" zelf doet. Dus niet de arts lost de depressie op, maar de betrokkene moet zelf zijn gedachten en denkbeelden veranderen.

11. Tenslotte geeft Moleman nog toe dat antidepressiva in sommige gevallen en vooral bij jeugdigen zelfmoord opleveren. Maar dat is zo zeldzaam, vindt hij, dat wanneer je het afzet tegen het grote aantal kinderen dat dankzij antidepressiva geen zelfmoord heeft gepeegd... Opnieuw ontbreekt onderzoek en maakt Moleman niet duidelijk hoe hij zo'n bewering precies kan verantwoorden. Hij schrijft "Ik schat dat...." Ja, maar misschien schat ik wel iets totaal anders. Als wetenschappers willen we in dit soort gevallen toch graag echt iets meer dan een mening. Moleman als hoogleraar en als psychopatholoog zou dat moeten weten.

In feite is het artikel van Moleman heel stellig. Antidepressiva voor kinderen moeten gewoon. Maar onderzoek om dat echt te onderbouwen, ontbreekt volledig. In feite is het artikel één lange promotalk voor antidepressiva bij kinderen, maar zonder deugdelijke onderbouwing.

Ik vind dit artikel een blamage voor de wetenschap en een blamage voor de Radboud Universiteit. Dat De Volkskrant haar lezers zo'n misleidend artikel over zo'n gevaarlijk onderwerp durft voor te schotelen is triest. Je zult maar het depressieve kind zijn van ouders die dit artikel lezen en niet in staat waren door de bovenlaag heen te prikken.

Is Moleman dan zo ondeskundig op het gebied van onderzoek en antidepressiva? Even goochelen leert dat dat absoluut niet het geval kan zijn. Integendeel, hij is betrokken geweest bij een heel aantal onderzoeken en publicaties en weet ongetwijfeld behoorlijk wat van antidepressiva. Waarom dan toch zo'n merkwaardige stellingname tegen beter weten in? Hierboven zei ik het al. Het artikel leest als een grote promotalk, als een reclamefolder. Moleman is niet alleen (buitengewoon) hoogleraar, maar ook directeur van Moleman Psychofarmacologie. Voor zijn inkomsten is hij dus voor een groot deel afhankelijk van wat dit bedrijf oplevert. Het bedrijf wordt gepresenteerd als een "kenniscentrum" en biedt cursussen aan voor artsen, psychiaters, etc. op het gebied van psychofarmaca en begeleidt onderzoek. Maar wie betaalt dat allemaal?

Tenslotte vind ik als einde van een door Moleman ingezonden commentaar op een wetenschappelijk artikel de volgende passage (hier):

"Competing interests: Speaker fees, consultancy fees or research funding: Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, Eli-Lilly, GlaxoSmithKline, ICN, Janssen, Lundbeck, Organon, Pfizer, Solvay-Duphar, Synthon, Wyeth".

Wel, dat is inderdaad een indrukwekkende lijst. Ook wanneer je hem vergelijkt met die van andere farmacologen die op het desbetreffende artikel reageerden. Moleman is voor zijn inkomsten voor een groot deel afhankelijk van de farmaceutische industrie. Hier geldt letterlijk de oude volkswijsheid: wiens brood men eet, wiens woord men preekt.

Dat de farmaceutische industrie reclame wil maken voor dit soort winstgevende, maar ook gevaarlijke en niet-effectieve middelen valt misschien te begrijpen. Ondertussen is die reclame letterlijk levensgevaarlijk voor jonge kinderen en niet als zodanig herkenbaar doordat het in de vorm is gegoten van een opinie-artikel. Dat die reclame gemaakt wordt onder de vlag van de Radboud Universiteit Nijmegen is uiterst kwalijk. Bepaalde zaken gaan nu eenmaal niet samen. Door die universitaire vlag krijgt het geheel volledig onverdiend een wetenschappelijk tintje dat volstrekt niet op haar plaats is. En dat een krant als De Volkskrant meewerkt aan de gratis verspreiding van die reclame is natuurlijk volstrekt verwerpelijk. Hoeveel ouders denken door dit artikel nu dat ze hun kind dat in een dip zit toch maar beter antidepressiva moeten geven? Wordt het niet de hoogste tijd om in actie te komen tegen dit soort misleidende reclame?